보건복지부(장관 조규홍)는 건강보험심사평가원(원장 김선민)과 함께 ‘2023년 자율점검 추진계획’을 수립하고, 이달부터 ‘황반변성 치료제’ 등 총 8개 항목에 대해 순차적으로 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 9일 밝혔다.

자율점검제도는 요양기관에서 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 요양기관에 통보하고 요양기관이 자발적으로 부당·착오청구 내용을 시정해 청구행태를 개선할 수 있도록 하는 제도다.

자율점검을 성실히 이행한 요양기관에 대해서는 부당이득금은 환수하되, 현지조사 및 행정처분을 면제한다.

올해 시행할 자율점검 대상 항목은 공정성․객관성․수용성을 제고하기 위해 의약계가 참여한 ‘자율점검운영협의체’ 논의를 통해 ‘황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치’ 등 총 8개 항목을 선정했다.

올해 자율점검은 상반기에 △황반변성 치료제(주사제) 구입‧청구 불일치 △약국 치매치료제 구입‧청구 불일치 △치과임플란트제거술-복잡 △골격근이완제(주사제) 구입‧청구 불일치 등 4개 항목을, 하반기에는 △흡입배농 및 배액처치 △진해거담제(외용제) 구입‧청구 불일치 △한방 일회용 부항컵 구입‧청구 불일치 △조영제 구입‧청구 불일치 등 4개 항목을 실시할 예정이다.   

황반변성 치료제(주사제) 구입·청구가 불일치할 경우 요양급여비용은 요양기관을 방문해 진료받은 사람에게 실제 투약한 내역에 따라 청구해야 한다. 

이에 따라 자율점검을 통해 황반변성 치료제(주사제), 골격근이완제(주사제) 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인할 예정이다.

또한 약국은 의사 또는 치과의사가 처방한 약품으로 조제하거나, 대체조제 시 실제 조제한 약제대로 정확히 청구해야 한다. 

자율점검을 통해 치매치료제 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 다른 약제로 대체하는 사례를 확인할 계획이다.

치과임플란트제거술-복잡은 트레핀 버(Trephine Bur) 또는 별도의 전용 제거 키트를 사용하는 경우에만 요양급여비용으로 청구해야 한다. 

자율점검을 통해 트레핀 버(Trephine Bur) 또는 별도의 전용 제거 키트를 사용하지 않고 임플란트제거술 시행 후 치과임플란트제거술-복잡으로 청구한 사례를 확인한다.

요양급여비용은 요양기관을 방문해 진료받은 사람에게 실제 투약한 내역에 따라 청구해야 한다. 

자율점검을 통해 황반변성 치료제(주사제), 골격근이완제(주사제) 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인한다.

흡입배농 및 배액처치는 ‘흡입배액처치 등의 진료수가 산정방법’에 따라 요양급여비용을 청구해야 한다. 

자율점검을 통해 구강 또는 비강 내 흡입배액처치는 기본진료료에 포함돼 요양급여비용으로 별도 청구할 수 없음에도 흡입배농 및 배액 처치료로 청구되는 사례를 확인한다.  

진해거담제(외용제) 구입·청구 불일치의 경우 자율점검을 통해 진해거담제(외용제)의 약제 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인한다. 

일회용 부항컵은 ‘1회용 부항컵 급여기준’에 따라 요양급여비용을 청구하고, 고시 시행 이전에는 부항술시 사용한 개수대로 정확히 청구해야 한다. 

자율점검을 통해 실제 사용한 개수보다 증량해 청구하거나 다회용 부항컵 사용 후 일회용으로 청구하는 사례를 확인한다. 

조영제 구입·청구 불일치 여부는 자율점검을 통해 조영제 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 수량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인한다. 

복지부는 이달부터 황반변성 치료제(주사제), 골격근이완제(주사제) 구입·청구 불일치 항목에 대한 부당․착오 청구 개연성이 높은 요양기관 약 320여 개소 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이라고 전했다.

자율점검 통보 대상이 아니더라도 심평원 요양기관 업무포털 사이트에 착오 등에 따른 부당청구 내역 자진 신고가 가능하며, 이 경우 현지조사와 행정처분은 면제된다.

정재욱 보험평가과장은 “요양기관 스스로 자율적인 점검을 통해 잘못된 내역을 시정함으로써 부적정한 진료행태를 개선하고 신뢰할 수 있는 요양급여 청구 환경을 만들 수 있기를 기대한다”고 밝혔다.