고가약제와 행위 등 사전승인 비용이 연간 2900억원을 넘어섰다. 2021년까지 5년간 요양급여 사전승인 금액만 1조원에 육박한다. 높아지는 재정 압박 속에 건강보험심사평가원(심평원)은 재정의 지속가능성을 위해 고가 약제 관리를 강화하겠다는 입장을 밝혔다.

 

이진수 건강보험심사평가원 진료심사평가위원장은 전문기자협의회와 간담회를 7월 18일 심평원 원주 본원에서 진행했다. 

 

이 위원장은 “고가치료제 급여확대 요구에 따라 건강보험제도의 재정건전성 및 지속가능성이 중요한 이슈로 대두되고 있다. 재정 영향이 큰 고가 약제를 중심으로 사전승인제도가 체계적이고 적정하게 이뤄지는지 면밀히 모니터링하고 관리를 강화할 계획”이라고 강조했다. 

 

‘급여 사전승인제도 현황’ 보고서에 따르면, 2021년까지 5년간 사전승인 요양급여비는 9277억 원이다. 이중 환자 본인이 부담한 금액은 10% 수준이다. 보험자(국가) 부담액은 8363억원으로 90%에 이른다. 급여화를 요구하는 이유다,

 

이 때문에 사전승인으로 지출되는 비용은 매년 증가하고 있다. 2017년 1332억원에 불과했던 비용은 2021년 2255억원까지 상승했다. 최근 사전승인 항목이 11개로 늘었다는 점을 감안하면, 건보 부담액은 더욱 상승할 것으로 보인다. 

 

실제 이 위원장에 따르면, 2020년 8개 항목이었던 사전승인 항목은 현재 11항목으로 늘었다. 연간 사전승인 항목 지출액도 약 2900억원으로 증액됐다. 2022년 8월 척수성 근위축증 치료제 졸겐스마, 2023년 5월 소아 X염색체 연관 저인산혈증성 구루병 치료제인 크리스비타주 등을 추가한 결과다.

 

사전승인 현황을 살펴보면, 솔라리스주는 2018년부터 2022년까지 47개 기관에서 251건을 신청받아 51건(20.3%) 승인했다. 특히 졸겐스마주는 14건 심의해 12건(85.7%) 승인했는데, 6명에 대해 투약 후 6개월 투여 성과를 평가했고, 5명에서 의미있는 개선을 확인했지만, 1명이 사망했다. 크리스비타주는 22건 심의해 18건(81.8%)을 승인했다. 이 밖에 스핀라자주, 스트렌식주, 울토미리스 주 등의 약제와 행위가 사전승인 목록에 포함돼 있다. 

 

심평원은 사전승인 항목의 합리적 운영을 위해 일부 항목에 대해 일반심사로 전환가능성 등을 진단하고 급여기준 개선 필요성을 분석하겠다는 방침이다.

 

특히 기존 사전승인 항목을 퇴출해 한정된 보험재정을 탄력있게 운영하는 방안도 추진한다. 앞서 30년 전 최초 도입된 조혈모세포이식 항목을 일반심사로 전환한 게 대표적인 사례다.