중증·응급 심뇌혈관질환자에 치료를 제공하기 위한 ‘심뇌혈관질환 인적네트워크 건강보험 시범사업’이 내년 1월부터 추진 예정이다. 필수 의료 분야인 중증·응급 심뇌혈관질환에 대해 치료 전문 인력 간 네트워크를 통한 신속한 의사 결정으로 대응 소요 시간을 단축하고, 환자들이 적시에 적합한 치료서비스를 제공받을 수 있을 것으로 기대된다.

 

또한 새로운 의료기술 분야인 디지털 치료기기, 인공지능(AI) 영상진단 의료기기에 대하여 건강보험 적용 방안이 9월부터 마련된다. 새로운 의료기술의 사용 기회를 제공하기 위하여 기술 특성에 맞게 건강보험에 임시등재 방안을 적용할 예정이며, ‘혁신의료기술(혁신의료기기 통합심사·평가 지정)’을 활용하는 경우 최대 3년의 사용기간 내에 건강보험 임시코드를 부여하여 한시적으로 수가를 적용한다. 

 

디지털 치료기기, 인공지능(AI) 의료기술은 신청 시점에 비급여 또는 선별급여로 선택할 수 있게 하여 새로운 의료기술 진입의 선택권을 확대할 예정이다.

 

보건복지부는 26일 오후 1시 30분에 2023년 제13차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최했다.

 

건정심은 이번 회의에서 ▲심뇌혈관질환 인적네트워크 건강보험 시범사업(안)▲디지털치료기기·인공지능 임시등재 방안 ▲정신질환자 지속치료 지원 시범사업 관련 수가 개선에 따른 성과를 논의하고 ▲흡인용카테타 본인부담률 변경 ▲코로나19 건강보험 수가 개선사항을 의결했다. 

 

< 심뇌혈관질환 인적네트워크 건강보험 시범사업(안) >

 

보건복지부는 올해 1월 필수의료지원대책을 통해 발표된 심뇌혈관질환 전문의들의 진료협력체계를 지원하는 심뇌혈관질환 인적 네트워크 시범사업을 추진한다. 

 

심뇌혈관질환 인적 네트워크는 서로 다른 병원 소속의 급성심근경색증, 뇌졸중, 대동맥박리 등 수술·시술 전문의 간 네트워크팀을 구성하고, 심뇌혈관질환자 전원에 대한 신속 의사결정을 통해 적시의 적합한 치료 서비스를 제공하는 진료시스템이다. 

 

보건복지부는 해당 시범사업을 지침 제정 및 청구시스템 개발, 참여기관 선정 공고 및 평가 등을 거쳐 2024년 1월부터 시행할 예정으로, 시범사업에 대한 상세한 내용은 제2차 심뇌혈관질환 종합계획(’23~’27)을 통해 발표(’23.7.31.예정)할 계획이다. 

 

< 디지털치료기기·인공지능 임시등재 방안 >

 

디지털치료기기, 인공지능(AI) 의료기기에 대하여 기술 특성에 맞게 건강보험 적용을 검토한다. 

 

보건복지부는 지난 2022년 10월 인공지능(AI)·빅데이터 기술, 디지털·웨어러블 기술을 활용한 혁신의료기기가 의료현장에서 신속하게 사용될 수 있도록 관련 부처와 유관기관*이 동시에 통합하여 심사 및 평가를 진행하도록 규제를 개선한 바 있다. 

 

이에 따라 혁신의료기기 통합심사·평가를 통해 신속하게 의료현장에 진입하는 디지털치료기기, 인공지능 의료기기 등은 비급여로 우선 사용이 가능하나, 환자의 선택권과 기술 특성 등을 고려하여 건강보험을 일부 적용하는 방안에 대한 요구도 지속되어 왔다.

 

< 혁신의료기기 통합심사·평가제도 >

 

보건복지부는 디지털 치료기기, 인공지능 의료기기에 대하여, 다양한 이해관계자의 의견수렴을 거쳐, 임시적으로 건강보험 코드를 부여하고, 현장에서 사용될 수 있도록 할 계획이다.

 

유효성 등 임상적 근거 마련을 위해 의료기관에서 우선 활용이 필요한 점을 고려하여 최대 3년간 건강보험에 임시등재하고, 이후 의료기술평가 등을 거쳐 정식등재 시에 급여 여부 및 수가를 최종 결정한다.

 

또한, 혁신의료기술은 대체할 수 있는 기존의 의료기술이 존재하므로 선별급여 형태의 건강보험 수가를 적용하되, 시장 내에서 평가받기를 원하는 경우 비급여를 선택할 수 있도록 기회를 부여한다. 

 

다만, 비급여 항목에 대해서는 청구 의무화, 비급여 금액 신고 등을 통해 오남용 사례를 모니터링하고 관리한다.

 

이와 더불어 디지털치료기기와 인공지능 특성에 맞는 보상방안을 마련한다.

 

디지털치료기기는 의사 행위료와 디지털치료기기 사용료 보상으로 구분한다. 행위료는 처방에 따른 관리·효과평가를 보상하고, 디지털치료기기 사용료는 원가, 신청금액, 외국 사례 등을 참고하여 위원회에서 기준금액을 결정한다. 

 

인공지능은 유사한 범주별로 분야를 구분하여 기존 수가에 추가(add-on) 형태로 보상한다. 또한, 공급자 중심의 사용으로 남용의 우려가 있어 과도한 비급여 방지 방안을 검토할 예정이다. 

 

디지털치료기기는 임시등재 기본원칙, 수가 산정방법을 포함한 건강보험 적용 가이드라인을 제정하여 배포할 예정이다.(’23.8월)

 

보건복지부는 “건강보험 원칙을 고려하면서도 혁신적인 의료기술 분야에 다양한 기회를 부여하는 선순환 구조가 구축될 것으로 기대하며, 향후 정책 성과와 현장의 의견을 지속적으로 수렴하여 보완해 나가겠다”라고 밝혔다.