보건복지부(장관 권덕철)가 이달부터 ‘작업치료’ 등 총 7개 항목에 대해 단계적으로 의료기관의 요양급여비용 자율점검을 실시한다.
자율점검제도란, 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고 의료기관이 부당·착오 청구 내용을 스스로 부당청구를 개선할 수 있도록 하는 제도다.
자율점검을 이행한 의료기관의 경우, 부당이득금은 환수하되, 현지조사와 행정처분은 면제된다.
올해 자율점검 대상항목은 ▲작업치료(단순·복합·특수) ▲조영제(주사제) 구입·청구 불일치 ▲해열·진통·소염제(주사제) 구입·청구 불일치 ▲한방 급여약제 구입·청구 불일치 ▲의치조직면 개조 ▲약국조제료 야간가산 ▲관절천자(치료목적) 등이다.
우선, 의원급의 작업치료 요양급여기준과 수가는 ‘단순작업치료(MM111)’의 경우, 1인의 작업치료사가 2인 이상의 환자를 상대로 동시에 10분 이상의 훈련을 실시하는 경우 4천810원(53.3점)이 산정된다.
‘복합작업치료(MM112)’는 1인 작업치료사가 1인의 환자를 일대일로 중점적으로 10분 이상∼30분 정도 실시한 경우 9천430원(104.5점)이 산정된다.
‘특수작업치료(MM113)’는 1인의 작업치료사가 1인의 환자를 일대일 중점적으로 30분 이상 여러 치료를 실시했을 때 1만3천650원(151.28점)이 산정된다.
이와관련 건강보험심사평가원은 단순작업치료나 복합작업치료 시행 후 특수작업치료로 대체 청구하는 사례가 있다고 밝혔다.
또 심평원은 조영제(주사제)를 실제 조제·투약한 약제 용량보다 증량해 청구하지 않고, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 있는 것을 확인했다.
해열·진통·소염제(주사제)의 경우도 마찬가지다. 해열·진통·소염제(114제제)를 실제 조제·투약한 약제 용량보다 늘려 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 있었다.
한방 급여약제는 415개소의 자율점검 실시 결과, 한방 급여약제를 실제 처방·투약한 수량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 있었다. 복지부는 관련해 올해도 자율점검을 추진한다는 계획이다.
이와함께 의치조직면 개조는 의치의 부적합이 존재하는 경우 등의 상황에서 시행 후 산정하며 요양기관에 내원한 수진자의 실제 진료내역에 따라 산정하는 것이 원칙이다.
치과병·의원급에서는 ‘첨상(직접법, U1511)’ 시행시 의치의 내면 부적합이 존재한다면, 자가 중합형 의치상용레진을 이용하여 진료실에서 의치 내면을 개조한 경우 연 1회를 인정해 9만3천 290원(1028.51점)을 산정된다.
‘첨상(간접법, U1512)’은 의치의 내면의 부적합과 수직 고경 상실이 존재할 시 기능인상을 채득하여 주모형을 제작하고 교합기에 장착한 후, 의치상용레진을 적용한 경우 연 1회 인정받아 18만1천210원(1997.91점)이 산정받게 된다.
‘개상(rebasing, U1513)’의 경우, 의치의 내면 부적합과 수직 고경 상실이 존재하며 의치 변연 및 연마면의 조정이 교합기에 장착한 후, 의치상용레진을 적용한 경우 연 1회 인정받아 22만9천250원(2527.54점)이 산정된다.
‘조직 조정(U1514)’은 의치 하방의 연조직에 과도한 압박이나 남용이 관찰되거나 잇몸 염증이 존재할 시 의치상 내면에 연질 이장재를 적용해 일정 시간이 경과한 후 과량의 연질 이장재를 제거하는 경우 연 2회 인정받을 수 있어 6만580원(667.94점)이 산정된다.
심사평가원은 102개소의 자율점검 실시 결과, 첨상(직접법) 실시 후 개상으로 청구하는 등 높은 수가로 대체청구 및 중복청구 등의 사례가 반복돼 올해도 자율점검을 계속 추진할 예정이다.
이와함께 약국조제료의 야간 및 공휴 가산은 평일 오후 6시부터 다음날 9시 사이에 조제·투약하거나 공휴일에 조제·투약하는 경우, 조제 기본료, 복약지도료 및 조제료 소정점수의 30%가 가산된다. 약사 1인당 1일 조제 건수에 따라서 조제료 등이 차등 지급된다.
150개소에 대한 자율 점검 결과, 약국 조제료 야간 및 공휴일 가산 착오 청구 등 약국 차등 수가 산정기준을 위반하는 기관이 다수 확인됐다.
복지부는 올해도 자율점검을 지속하고, 그동안의 현지조사 실시 결과 거짓청구가 아닌 ‘단순·착오청구’에 해당돼 자율점검 항목으로 연계키로 결정했다.
마지막으로 의원급에서 관절천자(검사) 시행시 1만5천210원(168.57점)이, 치료목적의 관절철자 시행 시에는 1만9,770원(219.14점)이 산정돼야 한다.
문제는 검사를 목적으로 관절천자를 시행한 후 치료를 목적으로 관절천자를 시행했다고 수가를 청구하는 사례가 있다는 것. 복지부는 해당 항목이 여러 기관에서 빈번하게 발생하는 부당항목인 만큼, ‘부당청구 예방형 자율점검제’로 추진할 예정이다.
부당청구 예방형 자율점검제란, 부당 개연성이 높은 기관들에게 청구행태 개선 기회 부여 후 관찰을 통해 청구행태 변화가 없는 기관을 대상으로 부당청구 개연성이 있는 내역을 통보하면 해당 의료기관은 부당청구 내용을 자율적으로 점검해 반환하는 방식이다.
심평원은 이달부터 작업치료 항목에 대한 부당·착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상기관으로 통보하고, 나머지 항목에 대해서는 순차적으로 통보해 진행하기로 했다.
비록 자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행하고 이를 신고하면 현지조사나 행정처분이 면제된다.
이상희 보험평가과장은 “자율점검 대상으로 통보를 받은 의료기관은 착오 청구사항을 점검해 잘못 청구한 사실은 심사평가원에 알려 달라”며 “대상으로 통보받지 않은 기관도 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되면 적극 신고해 달라”고 밝혔다.
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